准格尔旗杨家渠露天煤矿“5·26”爆破事故深度剖析报告

2022年5月26日18时30分许，准格尔旗杨家渠煤炭有限责任公司露天煤矿（以下简称杨家渠煤矿）在爆破作业过程中发生一起爆破事故，造成1人死亡，直接经济损失148万元。

   事故发生后煤矿于2022年5月26日18时48分左右向当地公安部门进行了报告，未按有关规定报告煤矿安全监管部门和矿山安全监察部门。当地公安部门依照《生产安全事故报告和调查处理条例》《民用爆炸物品安全管理条例》《爆破安全规程》等国家有关法律法规，与当地政府相关部门成立了“杨家渠煤矿项目部（内蒙古生力爆破公司杨家渠项目部）爆破事故调查组”展开了事故调查并由当地应急部门向上级应急部门统计汇报了事故情况。2022年7月17日，国家矿山安全监察局事故调查司致函国家矿山安全监察局内蒙古局要求重新核查杨家渠煤矿项目部爆破事故情况，经内蒙古局核查后，认为该起事故为煤矿事故并于2022年7月29日按规定重新组成事故调查组对该起事故进行了调查。

   事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行实地勘查。事故调查组组织现场勘查3次，调查询问相关人员11人，制作调查笔录13份，调阅公安侦办卷宗询（讯）问笔录18份，组织会议2次，收集相关资料18份，通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范整改措施。

一、基本情况

（一）杨家渠煤矿基本情况

   杨家渠煤矿位于东胜煤田四道柳找煤区南部，行政区划隶属准格尔旗纳日松镇,井田面积5.921km2,矿田内主要开采6#、6#上煤层，生产能力为1.2Mt/a,服务年限9年。剥离、采煤均采用单斗-卡车间断开采工艺，单斗挖掘机采装，自卸车运输，装载机辅助排土。首采区工作线延长至矿田南部境界，工作线近北西南东向布置，向西南方向推进，工作线长度约2.3公里。采区已形成11个剥离台阶，其中2个采煤工作面+1230、+1240，9个采剥台阶+1250至+1330，采出6#、6#上煤层。

   企业营业执照：91150622790190602C，有效期：2008年6月4日至2042年6月4日；采矿许可证：C1500002010031120058132，有效期：2021年7月5日至2030年7月5日；安全生产许可证:（蒙）MK安许证字〔2021K009〕有效期至2024年3月25日；矿长安全生产知识和管理能力考核合格证：352224197911174710，有效期至2024年4月13日。

   该矿五职矿长齐全，均取得了安全生产知识和管理能力考核合格证。煤矿设有机电科、生产技术科、安环科、地测科等安全生产管理部门。

（二）内蒙古生力中伟爆破有限责任公司及杨家渠煤矿项目部概况

   1.内蒙古生力中伟爆破有限责任公司（以下简称生力爆破公司）。成立于2004年12月16日，是一家从事爆破设计、施工、技术咨询的专业性爆破工程公司，公司设有安全质量部、技术部、工程设备部等管理部门。企业营业执照：911506226787634X6，有效期：2004年12月16日至2054年12月15日；爆破作业单位许可证:1500001300028，资质等级为一级，有限期至2025年6月30日；安全生产许可证:（蒙）FM安许证字〔2020〕004958号，有效期：2020年12月9日至2023年12月8日。

   2.生力爆破公司杨家渠煤矿项目部。2021年9月1日，生力爆破公司与杨家渠煤矿签订了爆破合同，生力爆破有限公司于2021年9月2日成立杨家渠煤矿项目部，项目部设有安全管理机构，配备经理、副经理兼技术负责人、安全员、爆破员、爆炸物品保管员等。安全管理人员、爆破员、保管员均取得了《爆破人员许可证》。

（三）爆破工艺流程

   爆破设计采用电子雷管和Φ35乳化炸药作为起爆药包引爆铵油炸药。爆破作业前先编制爆破设计，设计由具备相关资格的技术人员根据地形、地质、周围的环境和工程目的等情况进行编制。

   按照爆破设计要求在爆破前召开班前会进行技术交底，爆破队长对所有作业人员进行点名，详细分工，在警戒区边界设置明显标志并派人警戒。装药前检查爆破现场是否具备爆破安全条件，具备安全条件后依次进行爆破器材的领取、装卸、运输警戒，然后进行装药、填塞、爆破网路敷设、爆前检查与现场清理、人员清点与爆破警戒、爆后检查、解除警戒信号、人员点名、爆后总结等。

（四）事故发生地点

   杨家渠煤矿采区南端+1250剥离平盘（爆破平台）。

（五）事故发生现场相关人员情况

   事故发生时现场人员有杨家渠煤矿安全监督员张宁，杨家渠煤矿项目部项目负责人、爆破现场总指挥兼爆破技术负责人史柏林，爆破现场安全员兼起爆员高峰，爆破现场实习安全员贾猛，爆破现场警戒员燕瑞锋（已在事故中死亡）、刘俊义、王建永（爆破队长）、高军、薛文财、田凤祥、周瑞峰，爆破现场保管员赵兴源、吕东、郭志强。

二、政府部门监管情况

   杨家渠煤矿日常安全监管工作由准格尔旗能源管理综合行政执法大队执法四中队负责，执法四中队按照监管执法计划对该矿进行日常安全监督管理；生力爆破公司杨家渠煤矿项目部爆破作业由准格尔旗公安局治安管理大队民爆组进行日常监管。

三、事故发生经过、抢救及报告经过

（一）事故发生经过

   2022年5月26日14时30分许，安全员高峰（项目部安全员）在生力公司杨家渠项目部院内组织当日爆破工作人员召开班前会议。

   16时许，爆破人员先后到达位于杨家渠煤矿+1240、+1250作业平台，到达后组织杨家渠煤矿工作人员撤离爆破现场，在装药、填塞、放线、连线完成后，警戒员燕瑞锋未按照爆破设计要求的300米安全距离进行躲炮，燕瑞锋躲炮位置距爆破作业最前沿的距离为140米。

   18时30分许爆破现场总指挥、项目部负责人兼技术负责人史柏林、安全员兼起爆员高峰在未发现警戒员违章警戒（躲炮）的情况下进行了起爆，起爆后爆破飞石击中警戒员燕瑞锋头部，造成燕瑞锋头部受重伤。

（二）抢救及现场处置经过

   事故发生后，史柏林安排高峰等人对爆破现场按照爆破流程进行爆破后检查并对现场进行保护，随后史柏林、张宁等人迅速将燕瑞锋送往纳日松卫生院进行救治，纳日松卫生院值班大夫建议将燕瑞锋送往上级医院诊治，史柏林立即联系附近纳林陶亥卫生院救护车准备将燕瑞锋送往鄂尔多斯市中心医院救治。随后张宁驾驶皮卡车，史柏林、周瑞峰陪同伤者燕瑞锋往纳林陶亥卫生院方向行驶，行驶在中途碰到纳林陶亥卫生院救护车，经随车急救大夫诊断，宣告燕瑞锋已经死亡，应抢救人员要求，纳林陶亥卫生院将燕瑞锋送到鄂尔多斯市中心医院抢救。到达鄂尔多斯市中心医院时，因燕瑞锋已经死亡，医院没有采取急救措施，至此救援工作结束。

（三）事故报告经过

   事故发生后，2022年5月26日18时48分，煤矿调度室主任兼爆破安全监督员张宁向矿长詹万永报告有人受伤需要抢救，詹万永安排张宁拨打110报警，自己拨打120联系救护车进行抢救。现场总指挥史柏林向生力爆破公司副总经理田飞汇报，田飞接到电话后立即向总经理史关应汇报，史关应接到电话于19时08分向准格尔旗公安局汇报了事故（煤矿及爆破公司项目部未向煤矿监管和监察部门报告）。准格尔旗公安局接报后向准格尔旗人民政府、鄂尔多斯市公安局进行了报告，并派侦技人员第一时间赶赴现场，对事故现场和人员进行了现场勘验和调查工作。

四、事故原因分析和性质

（一）直接原因

   警戒员燕瑞峰未按设计要求的警戒距离躲炮且未在掩体后躲避，爆破后的飞石将其头部击中，导致事故发生。

（二）间接原因

   1.生力爆破公司杨家渠项目部爆破现场安全管理混乱，爆破警戒员违章警戒(躲炮）时有发生，现场管理人员监督检查不到位。

   2.生力爆破公司杨家渠项目部安全警戒的设施设备落后，导致警戒员使用步测、目测的方法确定的警戒（躲炮）距离不准确。

   3.生力爆破公司对杨家渠煤矿项目部岗位人员配备不足，安全监管不到位，日常安全检查流于形式，对员工安全教育培训不到位，爆破作业人员安全意识淡薄，经常性违章作业。

   4.杨家渠煤矿对爆破施工队伍以包代管，现场安全监督管理人员不足，安全监督检查不到位。

（三）事故类型、等级、性质

   经事故调查组分析认定，该起事故为爆破事故，事故等级为一般事故，属于生产安全责任事故。

五、责任划分和处理建议

（一）对事故责任人的认定及处理建议

   1.燕瑞锋，男，群众，生力爆破公司杨家渠煤矿项目部爆破现场警戒员，持有《爆破作业人员许可证》。事故发生时没有按照警戒安全距离警戒且没有在警戒点的掩体后进行躲避，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

   2.高峰，男，群众，生力爆破公司杨家渠煤矿项目部爆破现场安全员兼起爆员，爆破作业过程中工作不认真，没有发现警戒人员违章警戒（躲炮），听令起爆，对事故发生负有重要责任。依据《民用爆炸物品管理条例》第四十八条第二款的规定，建议公安机关吊销其《爆破作业人员许可证》；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年年收入50%的罚款，对其罚款人民币叁万陆仟元整（¥36,000.00）。

   3.史柏林，男，群众，生力爆破公司杨家渠煤矿项目部项目负责人兼技术负责人，爆破现场总指挥。爆破作业过程中工作不认真、不负责任，没有发现警戒人员违章警戒（躲炮），发出起爆指令，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款之规定，建议给予撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议公安机关暂停其《爆破作业人员许可证》六个月，并处上一年年收入50%的罚款，对其罚款人民币伍万壹仟元整（¥51,000.00）。

   4.田飞，群众，生力爆破责任公司副总经理，持有《爆破作业人员许可证》，负责公司的安全生产。对杨家渠项目部爆破作业的安全生产工作监督检查不到位，对事故负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年年收入40%的罚款，对其罚款人民币肆万柒仟伍佰贰拾元整（¥47520.00）。

   5.史关应，中共党员，生力爆破公司总经理，持有《爆破作业人员许可证》，负责公司全面管理工作。对本单位安全生产工作和安全管理人员履职情况监督检查不到位，对事故负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定，建议给予警告处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议处上一年年收入40%的罚款，对其罚款人民币伍万贰仟捌佰元整（¥52,800.00）。

   6.张宁，男，群众，杨家渠煤矿调度室主任兼爆破安全监督员。对生力爆破公司杨家渠煤矿项目部在爆破作业过程中违章行为监督检查不力，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年年收入40%的罚款，对其罚款人民币叁万壹仟贰佰元整（¥31,200.00）。

  7.陈智超，群众，杨家渠煤矿副矿长，负责煤矿安全工作兼煤矿民用爆炸物品安全负责人，持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》，在实际履职过程中疏于对爆破公司项目部管理，对爆破公司现场管理人员配备不足监督检查不力，对事故负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年年收入40%的罚款，对其罚款人民币伍万柒仟陆佰元整（¥57,600.00）。

   8.詹万永，群众，杨家渠煤矿矿长，负责煤矿全面工作，持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》，事故发生时为带班矿长，在实际履职过程中对煤矿成立的爆破管理小组疏于管理，煤矿配备的爆破现场管理人员少，现场监督检查流于形式，对事故发生负有主要领导责任，且事故发生后，未按相关规定报告事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款规定，建议给予撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议处上一年年收入40%的罚款，对其罚款人民币柒万贰仟元整（¥72,000.00）。

（二）对事故责任单位的处理建议

   1.生力爆破公司杨家渠煤矿项目部，安全生产组织机构不健全、职责不清，爆破作业现场安全管理混乱，现场违章作业严重，安全生产教育培训、隐患排查治理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议处罚款人民币壹佰万元整（¥1,000,000.00）。

   2.杨家渠煤矿作为事故责任单位，安全主体责任不落实，爆破作业以包代管，煤矿爆破作业现场管理人员配备不足，未能有效制止职工违章作业行为发生，现场监督检查不力。对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议处罚款人民币壹佰万元整（¥1,000,000.00）；事故发生后，未按相关规定报告事故，造成不良社会影响，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第（一）项的规定，建议对杨家渠煤矿给予警告，并处罚款壹拾伍万元整（¥150,000.00）。

六、防范和整改措施

（一）杨家渠煤矿要立即停止采剥生产，全面开展事故隐患大排查，从思想、作风、管理、制度、教育培训等方面进行全面排查整改。配齐配足配强煤矿爆破作业监督管理人员，强化现场监督检查，有效制止职工违章作业。

（二）生力爆破公司杨家渠煤矿项目部要切实加强安全教育培训工作，反思事故暴露出的安全生产责任落实不到位的思想问题，进一步加强全员安全教育培训，切实增强职工遵章守纪和自保互保意识。

（三）生力爆破公司要成立驻矿（项目部）包保工作组，加强对项目部的监督检查，强化爆破现场安全管理工作。认真落实安全管理人员现场安全管理责任，严查重处“三违”行为。

（四）杨家渠煤矿要认真落实煤矿企业安全生产主体责任。深刻汲取事故教训，牢固树立安全红线意识，正确处理安全与效益的关系，不断筑牢安全生产的思想根基，层层压实安全生产责任制，加强对爆破公司项目部安全监督管理，加大对爆破作业现场的监督检查力度。要认真落实《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》，煤矿发生事故后要立即报告当地政府及监管监察部门，坚决杜绝瞒报、谎报、迟报、漏报行为。

（五）准格尔旗各矿山企业要深刻吸取事故教训，认真落实企业主体责任，切实做好安全生产工作，有效防范化解安全风险，确保安全生产形势持续稳定。驻地监察执法处、矿山安全监管部门要将该起事故向辖区矿山企业进行通报，并针对该起事故暴露出的突出问题进行全面排查整治，加大监管监察力度，严防类似事故再次发生。 

来源：网络

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